<ユニヴァ共済

お申込みの前に

ご入力いただいている方について

お申込み時には職業、健康状態などを告知して頂く必要がありますので必ずご自身で入力して下さい。

ユニヴァ共済は代理での入力は不可とさせて頂いております。

ユニヴァ共済の責任開始日は、初回掛金決済完了後の翌月1日からとなります。

お申込みの前に、下記の物を準備してください。

①クレジットカード（※口座振替払いを希望される方はユニヴァ共済までご連絡ください。）
②事業主であることを証明する資料
　個人事業主の方（下記いずれかの内、1点）
・個人事業主の開業届の控えのコピー
・直近の確定申告Bの控えのコピー（確定申告を行っていると確認できればその他の資料でも可）
　法人の方
・会社謄本

　共済申込人　(契約者)情報

共済申込人　(契約者)情報をご入力下さい。

※ナチュラリープラス、もしくはユニメイトの会員番号7桁を入力のうえ、検索をクリックしてください。
法人の方は「姓」の欄に会社名、「名」の欄に役職名、代表者名を入力してください。
〒
事業主であることを証明する資料（上記②参照）を添付してください。

　被共済者情報1

被共済者(共済に加入する方)の情報をご入力下さい。

※BC・枝番号を入力してください。
　001での加入を希望の場合「1」と入力してください。
　BC・枝番号がない方は「1」と入力してください。
 年  月  日
※本組合が指定する危険職種についている方は加入できない可能性があります。

　申込商品情報

2024年3月31日以前にドライブメイトに加入した方で自転車オプション（100円/月）の追加を希望する方はオンライン申込では対応できません。 お手数ですが、ユニヴァ共済までご連絡をお願いいたします。

　告知情報

  • 以下の質問は共済契約にあたり重要な事項ですので、ありのまま正確にお答えください。
  • もし、事実でないことを記入されたときは、契約は解除され、共済金をお支払できない場合があります。
  • なお、ユニヴァ共済協同組合は、再共済契約の締結や再共済金の請求のため、
    再共済の取引先に対して本契約に関する個人情報を提供することがあります。 あらかじめご了承ください。
  • 申込日（告知日）時点の健康状態について回答して下さい。
  • また、回答内容によっては加入いただけない場合がありますのでご了承ください。

　総合・医療保障告知内容

質問１． 現在、病気やケガの治療中である。または検査や治療が必要と指摘されている。（健康診断や人間ドックなどで検査や治療が必要と指摘された場合を含む。）若しくは検査中である。
　　
質問2． 過去1年以内に、病気やケガで連続14日以上の入院、または通院治療を受けた方、若しくはその必要があると診断されている。（異常分娩を含みます。）
　　
質問3． 手術を受け、治ってからまだ1年以内である。
　　
質問4． 現在、本組合が指定する慢性疾患の診断を受け医師により治療を受けている、若しくは医師から治療を勧められている。
　　
質問5． 慢性疾患の為、薬を常用している
　　

　介護・認知症共済告知内容

質問１． 次の①②のいずれか一つでも該当しますか？
①現在、入院中である。
②現在、入院または手術の予定がある。（医師にすすめられている、相談している場合も含みます
※ペースメーカー等の植え込みをしている方は「該当」となります。
※「入院」には検査入院を含みます。
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
　　
質問2． 現在、肝硬変、または悪性新生物、脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血　等）、心臓疾患（狭心症・心筋梗塞　等）、膠原病（関節リウマチ　等）、変形性膝関節症と医師から診断または疑いがあると指摘されている。
※現在、診断結果待ち、または検査結果待ちの場合を含みます。
　　
質問3． 最近6か月以内に、病気やけがで入院または手術をしたことがありますか？
※「入院」には検査入院を含みます。
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
　　
質問4． 過去2年以内に、入院または手術をし、その入院または手術と同じ病気やけがで、最近6か月以内 に医師による診察・検査・治療・薬の処方を受けたことがありますか？
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
※「経過観察」のために通院している場合を含みます。
※「薬の処方」には、点眼薬の処方を含みます。
　　
質問5． 過去5年以内に肝硬変、悪性新生物・または脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血　等）、心臓疾患（狭心症・心筋梗塞　等）、膠原病（関節リウマチ　等）、変形性膝関節症で、入院または手術をしたことがありますか？
　　
質問6． 公的介護保険制度における要支援・要介護認定を受けていますか？ または身体障害者福祉法に定める身体障害者手帳を交付されていますか？
　　
質問7． 今までに認知症（軽度認知障害を含む。）と医師に診断または疑いがあると指摘されたことが ありますか？
※現在、診断結果待ちまたは検査結果待ちの場合を含みます。
※認知症薬を処方されている場合を含みます。
　　
質問8． 告知日現在、次のいずれかの行為の際に、他人の介助（自分で補助器具を使用している場合も含む） が必要ですか？
a：歩行 b：食事 c：入浴 d：衣類の着脱 e：公共交通機関を利用しての外出 f：店での買い物
　　
ドライブメイトのみの場合は告知はありません。　

　ケガ・熱中症保障

質問1． 現在けがの治療中、または検査や治療が必要と指摘されていますか？ 現在検査中の方も含みます。（ 病気は含みません。）
　　
質問2． 過去１年以内に同一の傷害により14日以上の入院または通院をした、 もしくはその必要があると診断されていますか？（ 病気は含みません。）
　　
質問3． 過去１年以内に熱中症により14日以上の入院または通院をした、 もしくはその必要があると診断されていますか？（ 病気は含みません。）
　　

　被共済者情報2

被共済者(共済に加入する方)の情報をご入力下さい。

※BC・枝番号3桁を入力してください。（BC・枝番号がない方は「001」と入力してください。）
 年  月  日
※本組合が指定する危険職種についている方は加入できない可能性があります。

　申込商品情報2

2024年3月31日以前にドライブメイトに加入した方で自転車オプション（100円/月）の追加を希望する方はオンライン申込では対応できません。 お手数ですが、ユニヴァ共済までご連絡をお願いいたします。

　告知情報2

　総合・医療保障告知内容2

質問１． 現在、病気やケガの治療中である。または検査や治療が必要と指摘されている。（健康診断や人間ドックなどで検査や治療が必要と指摘された場合を含む。）若しくは検査中である。
　　
質問2． 過去1年以内に、病気やケガで連続14日以上の入院、または通院治療を受けた方、若しくはその必要があると診断されている。（異常分娩を含みます。）
　　
質問3． 手術を受け、治ってからまだ1年以内である。
　　
質問4． 現在、本組合が指定する慢性疾患の診断を受け医師により治療を受けている、若しくは医師から治療を勧められている。
　　
質問5． 慢性疾患の為、薬を常用している
　　

　介護・認知症共済告知内容2

質問１． 次の①②のいずれか一つでも該当しますか？
①現在、入院中である。
②現在、入院または手術の予定がある。（医師にすすめられている、相談している場合も含みます
※ペースメーカー等の植え込みをしている方は「該当」となります。
※「入院」には検査入院を含みます。
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
　　
質問2． 現在、肝硬変、または悪性新生物、脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血　等）、心臓疾患（狭心症・心筋梗塞　等）、膠原病（関節リウマチ　等）、変形性膝関節症と医師から診断または疑いがあると指摘されている。
※現在、診断結果待ち、または検査結果待ちの場合を含みます。
　　
質問3． 最近6か月以内に、病気やけがで入院または手術をしたことがありますか？
※「入院」には検査入院を含みます。
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
　　
質問4． 過去2年以内に、入院または手術をし、その入院または手術と同じ病気やけがで、最近6か月以内 に医師による診察・検査・治療・薬の処方を受けたことがありますか？
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
※「経過観察」のために通院している場合を含みます。
※「薬の処方」には、点眼薬の処方を含みます。
　　
質問5． 過去5年以内に肝硬変、悪性新生物・または脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血　等）、心臓疾患（狭心症・心筋梗塞　等）、膠原病（関節リウマチ　等）、変形性膝関節症で、入院または手術をしたことがありますか？
　　
質問6． 公的介護保険制度における要支援・要介護認定を受けていますか？ または身体障害者福祉法に定める身体障害者手帳を交付されていますか？
　　
質問7． 今までに認知症（軽度認知障害を含む。）と医師に診断または疑いがあると指摘されたことが ありますか？
※現在、診断結果待ちまたは検査結果待ちの場合を含みます。
※認知症薬を処方されている場合を含みます。
　　
質問8． 告知日現在、次のいずれかの行為の際に、他人の介助（自分で補助器具を使用している場合も含む） が必要ですか？
a：歩行 b：食事 c：入浴 d：衣類の着脱 e：公共交通機関を利用しての外出 f：店での買い物
　　
ドライブメイトのみの場合は告知はありません。　

　ケガ・熱中症保障告知内容2

質問1． 現在けがの治療中、または検査や治療が必要と指摘されていますか？ 現在検査中の方も含みます。（ 病気は含みません。）
　　
質問2． 過去１年以内に同一の傷害により14日以上の入院または通院をした、 もしくはその必要があると診断されていますか？（ 病気は含みません。）
　　
質問3． 過去１年以内に熱中症により14日以上の入院または通院をした、 もしくはその必要があると診断されていますか？（ 病気は含みません。）
　　

　被共済者情報3

被共済者(共済に加入する方)の情報をご入力下さい。

※BC・枝番号3桁を入力してください。（BC・枝番号がない方は「001」と入力してください。）
 年  月  日
※本組合が指定する危険職種についている方は加入できない可能性があります。

　申込商品情報3

2024年3月31日以前にドライブメイトに加入した方で自転車オプション（100円/月）の追加を希望する方はオンライン申込では対応できません。 お手数ですが、ユニヴァ共済までご連絡をお願いいたします。

　告知情報3

　総合・医療保障告知内容3

質問１． 現在、病気やケガの治療中である。または検査や治療が必要と指摘されている。（健康診断や人間ドックなどで検査や治療が必要と指摘された場合を含む。）若しくは検査中である。
　　
質問2． 過去1年以内に、病気やケガで連続14日以上の入院、または通院治療を受けた方、若しくはその必要があると診断されている。（異常分娩を含みます。）
　　
質問3． 手術を受け、治ってからまだ1年以内である。
　　
質問4． 現在、本組合が指定する慢性疾患の診断を受け医師により治療を受けている、若しくは医師から治療を勧められている。
　　
質問5． 慢性疾患の為、薬を常用している
　　

　介護・認知症共済告知内容3

質問１． 次の①②のいずれか一つでも該当しますか？
①現在、入院中である。
②現在、入院または手術の予定がある。（医師にすすめられている、相談している場合も含みます
※ペースメーカー等の植え込みをしている方は「該当」となります。
※「入院」には検査入院を含みます。
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
　　
質問2． 現在、肝硬変、または悪性新生物、脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血　等）、心臓疾患（狭心症・心筋梗塞　等）、膠原病（関節リウマチ　等）、変形性膝関節症と医師から診断または疑いがあると指摘されている。
※現在、診断結果待ち、または検査結果待ちの場合を含みます。
　　
質問3． 最近6か月以内に、病気やけがで入院または手術をしたことがありますか？
※「入院」には検査入院を含みます。
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
　　
質問4． 過去2年以内に、入院または手術をし、その入院または手術と同じ病気やけがで、最近6か月以内 に医師による診察・検査・治療・薬の処方を受けたことがありますか？
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
※「経過観察」のために通院している場合を含みます。
※「薬の処方」には、点眼薬の処方を含みます。
　　
質問5． 過去5年以内に肝硬変、悪性新生物・または脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血　等）、心臓疾患（狭心症・心筋梗塞　等）、膠原病（関節リウマチ　等）、変形性膝関節症で、入院または手術をしたことがありますか？
　　
質問6． 公的介護保険制度における要支援・要介護認定を受けていますか？ または身体障害者福祉法に定める身体障害者手帳を交付されていますか？
　　
質問7． 今までに認知症（軽度認知障害を含む。）と医師に診断または疑いがあると指摘されたことが ありますか？
※現在、診断結果待ちまたは検査結果待ちの場合を含みます。
※認知症薬を処方されている場合を含みます。
　　
質問8． 告知日現在、次のいずれかの行為の際に、他人の介助（自分で補助器具を使用している場合も含む） が必要ですか？
a：歩行 b：食事 c：入浴 d：衣類の着脱 e：公共交通機関を利用しての外出 f：店での買い物
　　
ドライブメイトのみの場合は告知はありません。　

　ケガ・熱中症保障告知内容3

質問1． 現在けがの治療中、または検査や治療が必要と指摘されていますか？ 現在検査中の方も含みます。（ 病気は含みません。）
　　
質問2． 過去１年以内に同一の傷害により14日以上の入院または通院をした、 もしくはその必要があると診断されていますか？（ 病気は含みません。）
　　
質問3． 過去１年以内に熱中症により14日以上の入院または通院をした、 もしくはその必要があると診断されていますか？（ 病気は含みません。）
　　

　被共済者情報4

被共済者(共済に加入する方)の情報をご入力下さい。

※BC・枝番号3桁を入力してください。（BC・枝番号がない方は「001」と入力してください。）
 年  月  日
※本組合が指定する危険職種についている方は加入できない可能性があります。

　申込商品情報4

2024年3月31日以前にドライブメイトに加入した方で自転車オプション（100円/月）の追加を希望する方はオンライン申込では対応できません。 お手数ですが、ユニヴァ共済までご連絡をお願いいたします。

　告知情報4

　総合・医療保障告知内容4

質問１． 現在、病気やケガの治療中である。または検査や治療が必要と指摘されている。（健康診断や人間ドックなどで検査や治療が必要と指摘された場合を含む。）若しくは検査中である。
　　
質問2． 過去1年以内に、病気やケガで連続14日以上の入院、または通院治療を受けた方、若しくはその必要があると診断されている。（異常分娩を含みます。）
　　
質問3． 手術を受け、治ってからまだ1年以内である。
　　
質問4． 現在、本組合が指定する慢性疾患の診断を受け医師により治療を受けている、若しくは医師から治療を勧められている。
　　
質問5． 慢性疾患の為、薬を常用している
　　

　介護・認知症共済告知内容4

質問１． 次の①②のいずれか一つでも該当しますか？
①現在、入院中である。
②現在、入院または手術の予定がある。（医師にすすめられている、相談している場合も含みます
※ペースメーカー等の植え込みをしている方は「該当」となります。
※「入院」には検査入院を含みます。
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
　　
質問2． 現在、肝硬変、または悪性新生物、脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血　等）、心臓疾患（狭心症・心筋梗塞　等）、膠原病（関節リウマチ　等）、変形性膝関節症と医師から診断または疑いがあると指摘されている。
※現在、診断結果待ち、または検査結果待ちの場合を含みます。
　　
質問3． 最近6か月以内に、病気やけがで入院または手術をしたことがありますか？
※「入院」には検査入院を含みます。
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
　　
質問4． 過去2年以内に、入院または手術をし、その入院または手術と同じ病気やけがで、最近6か月以内 に医師による診察・検査・治療・薬の処方を受けたことがありますか？
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
※「経過観察」のために通院している場合を含みます。
※「薬の処方」には、点眼薬の処方を含みます。
　　
質問5． 過去5年以内に肝硬変、悪性新生物・または脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血　等）、心臓疾患（狭心症・心筋梗塞　等）、膠原病（関節リウマチ　等）、変形性膝関節症で、入院または手術をしたことがありますか？
　　
質問6． 公的介護保険制度における要支援・要介護認定を受けていますか？ または身体障害者福祉法に定める身体障害者手帳を交付されていますか？
　　
質問7． 今までに認知症（軽度認知障害を含む。）と医師に診断または疑いがあると指摘されたことが ありますか？
※現在、診断結果待ちまたは検査結果待ちの場合を含みます。
※認知症薬を処方されている場合を含みます。
　　
質問8． 告知日現在、次のいずれかの行為の際に、他人の介助（自分で補助器具を使用している場合も含む） が必要ですか？
a：歩行 b：食事 c：入浴 d：衣類の着脱 e：公共交通機関を利用しての外出 f：店での買い物
　　
ドライブメイトのみの場合は告知はありません。　

　ケガ・熱中症保障告知内容4

質問1． 現在けがの治療中、または検査や治療が必要と指摘されていますか？ 現在検査中の方も含みます。（ 病気は含みません。）
　　
質問2． 過去１年以内に同一の傷害により14日以上の入院または通院をした、 もしくはその必要があると診断されていますか？（ 病気は含みません。）
　　
質問3． 過去１年以内に熱中症により14日以上の入院または通院をした、 もしくはその必要があると診断されていますか？（ 病気は含みません。）
　　

　被共済者情報5

被共済者(共済に加入する方)の情報をご入力下さい。

※BC・枝番号3桁を入力してください。（BC・枝番号がない方は「001」と入力してください。）
 年  月  日
※本組合が指定する危険職種についている方は加入できない可能性があります。

　申込商品情報5

2024年3月31日以前にドライブメイトに加入した方で自転車オプション（100円/月）の追加を希望する方はオンライン申込では対応できません。 お手数ですが、ユニヴァ共済までご連絡をお願いいたします。

　告知情報5

　総合・医療保障告知内容5

質問１． 現在、病気やケガの治療中である。または検査や治療が必要と指摘されている。（健康診断や人間ドックなどで検査や治療が必要と指摘された場合を含む。）若しくは検査中である。
　　
質問2． 過去1年以内に、病気やケガで連続14日以上の入院、または通院治療を受けた方、若しくはその必要があると診断されている。（異常分娩を含みます。）
　　
質問3． 手術を受け、治ってからまだ1年以内である。
　　
質問4． 現在、本組合が指定する慢性疾患の診断を受け医師により治療を受けている、若しくは医師から治療を勧められている。
　　
質問5． 慢性疾患の為、薬を常用している
　　

　介護・認知症共済告知内容5

質問１． 次の①②のいずれか一つでも該当しますか？
①現在、入院中である。
②現在、入院または手術の予定がある。（医師にすすめられている、相談している場合も含みます
※ペースメーカー等の植え込みをしている方は「該当」となります。
※「入院」には検査入院を含みます。
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
　　
質問2． 現在、肝硬変、または悪性新生物、脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血　等）、心臓疾患（狭心症・心筋梗塞　等）、膠原病（関節リウマチ　等）、変形性膝関節症と医師から診断または疑いがあると指摘されている。
※現在、診断結果待ち、または検査結果待ちの場合を含みます。
　　
質問3． 最近6か月以内に、病気やけがで入院または手術をしたことがありますか？
※「入院」には検査入院を含みます。
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
　　
質問4． 過去2年以内に、入院または手術をし、その入院または手術と同じ病気やけがで、最近6か月以内 に医師による診察・検査・治療・薬の処方を受けたことがありますか？
※「手術」にはレーザー治療も含みます。
※「経過観察」のために通院している場合を含みます。
※「薬の処方」には、点眼薬の処方を含みます。
　　
質問5． 過去5年以内に肝硬変、悪性新生物・または脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血　等）、心臓疾患（狭心症・心筋梗塞　等）、膠原病（関節リウマチ　等）、変形性膝関節症で、入院または手術をしたことがありますか？
　　
質問6． 公的介護保険制度における要支援・要介護認定を受けていますか？ または身体障害者福祉法に定める身体障害者手帳を交付されていますか？
　　
質問7． 今までに認知症（軽度認知障害を含む。）と医師に診断または疑いがあると指摘されたことが ありますか？
※現在、診断結果待ちまたは検査結果待ちの場合を含みます。
※認知症薬を処方されている場合を含みます。
　　
質問8． 告知日現在、次のいずれかの行為の際に、他人の介助（自分で補助器具を使用している場合も含む） が必要ですか？
a：歩行 b：食事 c：入浴 d：衣類の着脱 e：公共交通機関を利用しての外出 f：店での買い物
　　
ドライブメイトのみの場合は告知はありません。　

　ケガ・熱中症保障告知内容5

質問1． 現在けがの治療中、または検査や治療が必要と指摘されていますか？ 現在検査中の方も含みます。（ 病気は含みません。）
　　
質問2． 過去１年以内に同一の傷害により14日以上の入院または通院をした、 もしくはその必要があると診断されていますか？（ 病気は含みません。）
　　
質問3． 過去１年以内に熱中症により14日以上の入院または通院をした、 もしくはその必要があると診断されていますか？（ 病気は含みません。）
　　

　決済情報

（初回のみ下記共済金額に加え、出資金として500円を頂くことになります。）
ご入力いただいている方について
・お申込み時には職業、健康状態などを告知して頂く必要がありますので必ずご自身で入力して下さい。
・ユニヴァ共済は代理での入力は不可とさせて頂いております。